 10月19日，平安健康險與南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院簽署戰(zhàn)略協(xié)議，合作探索公立醫(yī)院管理式醫(yī)療模式，為參保人提供醫(yī)療服務(wù)、專家服務(wù)、健康管理服務(wù)、增值服務(wù)，同時在支付、服務(wù)和風(fēng)險控制模式上做創(chuàng)新探索。“我們和醫(yī)院合作，更多是激勵機(jī)制的設(shè)置，一個制衡和模式，最終能達(dá)到成本和效率最優(yōu)。并非一味控制成本，如果一味控制成本，追求便宜，不僅可能導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量下降，醫(yī)院也會失去合作動力。通過診療分析，判斷哪些做的好，利用優(yōu)劣分析工具，判斷哪些醫(yī)療方案更合適，核心是提升效率。”平安健康險總經(jīng)理毛偉標(biāo)對經(jīng)濟(jì)觀察報表示。 管理式醫(yī)療探索 實(shí)際上，平安健康險先前已經(jīng)與一些相對高端優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源進(jìn)行管理式醫(yī)療服務(wù)的合作，但這一次合作的對象是由深圳市政府按照三級甲等醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)投資新建的市屬公立醫(yī)院，其意義顯然不同。 具體而言，雙方合作中的醫(yī)療服務(wù)，將為參保人提供因意外、疾病、生育等特色醫(yī)療服務(wù)；專家服務(wù)即為南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院的專家資源，為參保人提供診療意見、專家顧問咨詢、遠(yuǎn)程診療等；健康管理服務(wù)將提供體檢、免疫、康復(fù)、健康檔案等管理和服務(wù)；增值服務(wù)將提供平安VIP客戶的綠色通道、專家預(yù)約、手術(shù)安排等。 同時，雙方合作也在三大模式上做創(chuàng)新探索，如在支付領(lǐng)域，雙方將針對不同類型的醫(yī)療費(fèi)用嘗試不同的結(jié)算模式，如按人頭包干、按病種付費(fèi)的模式，共同控制醫(yī)療支出；服務(wù)領(lǐng)域上，雙方將實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)實(shí)時對接，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)時結(jié)算、并實(shí)現(xiàn)線上掛號預(yù)約、線上問診、健康管理、康復(fù)護(hù)理；風(fēng)險控制領(lǐng)域，雙方在合法合規(guī)的前提下，共同推進(jìn)數(shù)據(jù)分析，提升運(yùn)營與服務(wù)效率的同時，共同探索建立先進(jìn)的醫(yī)療風(fēng)險管控體系。 管理式醫(yī)療保險起源于上世紀(jì)60年代的美國。它是一種集醫(yī)療服務(wù)提供和經(jīng)營管理為一體的醫(yī)療保險模式，關(guān)鍵在于保險公司直接參與醫(yī)療服務(wù)體系的管理。 而現(xiàn)如今中國大多數(shù)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)實(shí)行的是買單式健康保險，其即為投保人向保險公司繳納保險費(fèi)后，被保險人到醫(yī)療服務(wù)提供者那里接受醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)提供者按照提供的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，被保險付費(fèi)后用付費(fèi)憑據(jù)到保險公司索賠。保險公司被動地按照醫(yī)院的服務(wù)價格進(jìn)行賠償。醫(yī)療服務(wù)和保險服務(wù)是兩個獨(dú)立的過程。 由于健康險中的投保人、保險人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不是同一個利益主體，彼此間掌握的信息也不對稱，使得商業(yè)健康保險市場中存在著大量的道德風(fēng)險和逆向選擇。 對于健康保險來說，保險公司經(jīng)營的是就醫(yī)事件和醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險�！熬歪t(yī)事件”從疾病發(fā)生、就醫(yī)、治療、痊愈到出院等步驟，每一個步驟不同的處理方式?jīng)Q定了案件結(jié)果的不同。在這個過程中，醫(yī)療服務(wù)提供者對發(fā)生就醫(yī)的被保險人的住院時間長短、治療方案、發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的多少等起著重要作用，而保險公司難以介入到醫(yī)療服務(wù)過程之中，無法對醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行合理性認(rèn)定與審核，難以控制醫(yī)療費(fèi)用支出的風(fēng)險。 而就平安健康險如何介入醫(yī)療過程，毛偉標(biāo)向記者解釋，從大的方面，需要判斷治療得合不合理。例如針對某一個病種，會分析診療方案、成本，哪些醫(yī)院效率高，哪些醫(yī)院效率低，通過提升醫(yī)療效率來保證醫(yī)療質(zhì)量。這需要把很多診療案例放在一起，分析每一種案例，比較其復(fù)雜程度和成本，看誰的效率高、質(zhì)量高。既要保證醫(yī)療質(zhì)量和效率、患者的滿意度，又要控制醫(yī)療成本和不合理的支出。 毛偉標(biāo)表示，站在保險公司的角度，主要面臨理賠風(fēng)險。在沒有任何數(shù)據(jù)、定價基礎(chǔ)的支持下，保險公司會出現(xiàn)賠付比定價高很多的情況；而當(dāng)下隨著人口老齡化，醫(yī)療成本的增加，醫(yī)療通脹也成為風(fēng)險點(diǎn)。保險公司作為經(jīng)營風(fēng)險的機(jī)構(gòu)，需要一種機(jī)制管理好風(fēng)險。通過和服務(wù)方合作，設(shè)置一個機(jī)制，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助去控制風(fēng)險。 數(shù)據(jù)共享是挑戰(zhàn) 近年來，不斷出臺鼓勵商業(yè)保險參與醫(yī)改的政策、伴隨老齡化社會到來持續(xù)攀升的醫(yī)療費(fèi)用給個人及社保帶來的沉重負(fù)擔(dān)，成為商業(yè)健康險與公立醫(yī)院能夠達(dá)成合作的驅(qū)動因素。 長江證券(000783,買入)的研報提到，當(dāng)前我國衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)中，政府、社會、個人支出占比30%、35.6%和34.3%，健康險賠付占比不足1%。未來結(jié)構(gòu)變化中降低個人付費(fèi)至30%，同時會適當(dāng)增加政府和社會支出占比，預(yù)期社會支出中商保支出比重會增加。 該研報進(jìn)而指出，當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生總支出約3萬億，個人支出減少4個百分點(diǎn)意味著1200億元會由政府和社會負(fù)擔(dān)，假設(shè)其中50%由社會中的商保機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)，則醫(yī)療健康(愛基,凈值,資訊)險的潛在空間為600億元/年，當(dāng)前健康險1500億元/年，相當(dāng)于40%的增量空間，健康險市場空間巨大增速將維持在40%以上預(yù)計(jì)在2020年健康險市場增長至萬億。 平安健康險董事長兼CEO楊錚表示，“平安健康險從成立到現(xiàn)在，有10年的時間。但是過往，我們無法和醫(yī)院，無法和數(shù)據(jù)發(fā)生更多的關(guān)聯(lián)，我們更多的是在小范圍，高端醫(yī)療方面進(jìn)行探索，客戶群比較小。這幾年，因?yàn)閲艺麄�經(jīng)濟(jì)形勢的發(fā)展，老百姓(603883,買入)對醫(yī)療衛(wèi)生保障的需求也發(fā)生很多的變化。同時，結(jié)合目前國際的經(jīng)驗(yàn)來看，根據(jù)我們的判斷，未來在中國健康保險這個領(lǐng)域一定是走商業(yè)保險公司和醫(yī)院相結(jié)合的道路�！� 盡管市場前景廣闊，但新事物的成長也并非一帆風(fēng)順。毛偉標(biāo)提到，做信息化、搜集數(shù)據(jù)，是為了更好地做業(yè)務(wù)，判斷也更有依據(jù)。產(chǎn)品更有需求，服務(wù)更到位，醫(yī)院也能更了解病人，保險公司也能更明白服務(wù)方的一些問題。風(fēng)險管理、服務(wù)、都是基于數(shù)據(jù)這些結(jié)果。但是對于其提到的起到關(guān)鍵作用的數(shù)據(jù)而言，在記者向雙方提出數(shù)據(jù)是否共享的問題時，醫(yī)院方面并未作出正面回復(fù)，只是援引法律支持。 同時平安健康險董事長兼CEO楊錚表示：“目前不太關(guān)注盈利、風(fēng)險，現(xiàn)階段沒有更多的數(shù)據(jù)來支撐我們的利益究竟應(yīng)該怎么分，風(fēng)險應(yīng)該怎么擔(dān)，我們希望通過雙方的高度合作，一方面發(fā)揮平安的優(yōu)勢，平安有眾多的客戶，來做這樣的試點(diǎn)；另一方面，結(jié)合醫(yī)院的疾病分類的體系，包括按病種付費(fèi)方式，我們進(jìn)行不斷的測試。但是我相信我們的合作一定會通過數(shù)據(jù)來達(dá)成協(xié)議，可能過了一年半載回過來講這個話題，可能會比較合理�！� |
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